Zgłoszenie na obóz

/

Karta kwalifikacyjna
*Wyjazd:
Imię i nazwisko opiekuna prawnego
*Imię i nazwisko dziecka
*Email
Drgawki z utratą przytomności
Omdlenia
Częste bóle głowy
Zaburzenia równowagi
Wymioty
Krwotoki z nosa
Ataki duszności
Przewlekły kaszel
Częste bóle brzucha
Bóle stawów
Lęki nocne
Moczenie się
Alergie pokarmowe i związane z podawaniem leków
Czy dziecko przyjmuje leki i w jakich dawkach:
Czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary:
Jak znosi jazdę pociągiem, autokarem, samochodem:
*Zabezpieczenie antyspamowe. Wpisz wynik działania:2+2

	* - te pola muszą być wypełnione

Karta kwalifikacyjna